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根据《公司法》和本公司《章程》的有关规定，有限公司(以下简称公司)年月日在(地点)召开了临时股东会会议。会议召开15日前,已经以电话方式通知了全体股东。本次会议由执行董事召集并主持，应到股东人，实到人，占公司表决权的%，符合章程要求。经表决，代表%表决权的股东赞同，通过如下决议：
确认公司清算组年月日出具的清算报告情况属实，公司的各项税款、职工工资均已结清;公司债权债务已经清算及清理完结，无债权债务。
注销公司。
赞同股东签名：
年月日