交通事故人身损害：足骨结构、足肌及司法鉴定详细解析

东莞塘厦律师获悉

交通事故人身伤残鉴定-人体下肢足部一、构成

(1)跗骨：7块骨，内侧楔骨、中楔骨、外侧楔骨、骰骨、舟骨、距骨、跟骨

（记忆公式：一二三楔骨，舟骨在长方体里面；上跟骨在跟骨下面，头从后面出来，也就是说：三块楔骨，舟骨在长方体里面长方体骨，上面是距骨，下面是跟骨，头从跟骨后面出来。）

(2)跖骨：1～5：基底部、体部、头部、第五跖骨结节

（3）指骨：14块：基部、体部、滑轮、远端指骨-基部、体部、指骨结节

通过以下解剖图了解足骨的结构：

2.足部肌肉

(1)足背肌：薄弱而小，包括趾短伸肌和趾短伸??肌。

(2)足底肌：分为外侧群、中群、内侧群。

3. 司法鉴定

(一) 条款

① 与手部损伤不同，本标准足部损伤相关条款规定的评分仅限于结构性缺陷，不涉及功能性损伤。标准中以“%”形式出现的为功能障碍识别条款。

②在足部损伤致残程度的认定中，除结构性丧失可视为功能完全丧失外，很难将结构性丧失和功能性损伤结合起来进行计算。

(2) 结构缺陷评估

【失足评分示意图】

①足功能丧失评分是指足部缺失的评分，不包括足部完好但有功能障碍的情况。

②失踪飞机分为五个地方：

第一位置：拇指末节指骨1/2处；

第二位置：第1-5近节指骨1/2水平；

第三点：第1-5跖趾关节水平；

第四点：第1～5跖骨近1/3处；

第五点：跖关节水平。

(3)足趾功能丧失程度的评估

①本标准中脚趾功能丧失程度（百分比值）术语是指脚趾关节活动丧失的程度，原则上不包括脚趾缺失的评估。

②仅考虑脚趾关节的主动功能：大脚趾指间关节屈曲、跖趾关节背屈、其余2-5个脚趾跖趾关节背屈。

③大脚趾指间关节的屈曲占一只大脚趾功能的40%，大脚趾跖趾关节背屈占一只拇指功能的60%。

④大脚趾指间关节屈曲正常范围：0-20°，大脚趾跖趾关节背屈正常范围：0-30°，大脚趾跖趾关节背屈正常范围其他脚趾：0-10°。识别时应以对侧（未受影响的一侧）作为参考。若双侧均出现功能障碍，则应以正常值作为参考。

例如：伤侧拇指指间关节屈曲0-5°，跖趾关节背屈0-10°；对侧（健侧）拇指指间关节屈曲0～30°，跖趾关节背屈0～40°。 ，则伤侧大脚趾功能丧失百分比为[(30-5)/30]×40%+[(40-10)/40]×60%=78.3%。根据标准“5.10.6.16章，一只脚大脚趾功能丧失75%以上”，评定为十级伤残。

⑤特殊情况，可按照标准附录6.1及相应规定和“取高不取低”的原则进行鉴定。

例如，如果一只脚的大脚趾缺失达近端脚趾的1/2，并伴有相应跖趾关节功能丧失，加之第2至第5跖趾关节无法伸展背屈，那么根据标准“5.9.6.12，一只脚的所有五个脚趾都具有相同的功能”。完全丧失”，评定为九级伤残。

(4)双足丧失

双足缺失部位分级说明：双足功能缺损根据双足加权分数累加分级。设一只脚的功能为75分，双脚的总分为150分。假设得分较高的脚的价值为A，得分较低的脚的价值为B。两只脚的最终得分为：A+B×(150-A)/150。

(5)足弓

一、基本含义

※跗骨和跖骨相连，形成一个凸出的向上的足弓，称为足弓。

※分为：内侧纵弓、外侧纵弓、横弓。

内侧纵弓：由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨、3块内侧跖骨组成。 （由跟骨、距骨、舟骨和内侧第一跖骨组成）

外侧纵弓：由跟骨、骰骨和两块外侧跖骨组成。 （由跟骨、骰骨和外侧第五跖骨组成）

横弓：由长方骨、三块楔骨和跖骨组成。 （位于第1-5跖骨头下方，由内侧、中、外侧楔骨等组成）

2、鉴定内容

半负重位拍摄足外侧X线片即可测量内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角、后弓角。当一侧脚受伤时，需要与健康侧进行比较，并结合正常参考值来确定足弓损伤的程度。双脚受伤时，比较正常参考值。实践中识别时，可重点关注内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角。用内侧纵弓角反映内侧纵弓，用外侧纵弓角反映外侧纵弓，用前弓角部分反映横弓。

※牙弓结构部分损坏：内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角中任意一个角度不在相应的临床正常参考值范围内，则视为相应的牙弓结构部分损坏。

※足弓结构完全破坏：如果内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角不在各自的正常参考值范围内，则视为足弓结构完全破坏。事实上，鉴于纵弓和横弓的解剖结构特点，当内侧纵弓??和外侧纵弓都被破坏时，横弓结构也会被破坏。因此，理论上，当内侧纵弓??和外侧纵弓都被破坏时，就可以视为足弓结构完全破坏。

※横拱的变化伴随着内外纵拱的变化。当内外纵弓正常时，一般不能仅根据前后角的角度来判断横弓的损伤。由于脚底横弓是一个前宽后窄的拱形宽面，就像一把异形伞，所以没有X射线测量方法可以直接测量它。 CT轴位图是足部跗骨和跖骨的横截面结构，只显示了一部分。横弓截面仅适用于观察横弓，不能用于精确测量。

3、江苏省司法厅印发《关于人体伤残认定有关问题的意见》（苏石〔2018〕4号），（15）足弓损伤程度的判定：

所谓拱损坏是指拱原有结构发生显着变化或拱形状发生显着变化。拱损伤的判定需要严格控制，但不能机械化。应避免正常范围理论或固定差异理论这两个机械概念。所有足弓破坏都必须基于导致足弓破坏的创伤的病理基础（包括维持足弓形状的骨骼、肌腱、韧带和软组织的损伤）才可以考虑。

1.对于外伤后牙弓结构发生明显变化的情况（如牙弓内骨质缺损、支撑点等），可根据相应的牙弓组成直接判断牙弓损伤程度。

2、对于外伤后足弓形状发生改变的伤员（包括扁平足、高弓足），应严格按照《规范》的要求，以相同的拍摄标准拍摄双足弓的水平和侧位X线片。 《法医临床影像检查实施规范》测量方法测量双足的内侧纵弓、外侧纵弓、横弓（用前弓角和后弓角表示）的值。对于双足损伤，若内侧、外侧纵弓超过正常值，可判定足弓损伤；单足受伤时，伤侧与健侧的内（外）侧纵弓存在显着差异，或者同时存在显着差异（若足弓角度小于正常范围，可判定足弓受损。

3.横弓的变化伴随着内侧和外侧纵弓的变化。当内侧纵弓??和外侧纵弓均正常时，一般不能仅根据前（后）弓角度和横弓损伤程度来评定残疾程度。 。

4. 足弓X线测量

(1)内侧纵弓角：正常参考范围为113°-130°。从跟骨最低点到距骨头最低点画一条直线，再从距骨头最低点到第一跖骨头最低点画一条直线。测量两者。线形成的角度。

(2)侧纵弓角：正常参考范围为130°-150°，从跟骨最低点到跟骰关节最低点画一条直线。然后从跟骰关节最低点到第五跖骨头最低点画一条直线，并测量两条线形成的角度。

(3)横弓-前弓角：正常参考范围>13°，从第一跗跖关节最低点画直线到第一跖骨头最低点伤残鉴定，再从第一跖骨最低点画直线头向跟骨最低点画一条直线并测量两条线形成的角度。

(4)横弓-前弓角：正常参考范围>16°，从跟骰关节最低点到跟骨最低点画直线，再从最低点画直线跟骨点至第五跖骨头最低点。测量两条线形成的角度。

（五）案例分析

[案例1] 经确认，于某因道路交通事故受伤住院。诊断为右足皮肤撕脱伤、右侧跗跖关节及内侧楔骨骨折脱位、右侧胫骨前肌腱断裂伴撕脱性骨折、右侧蹲伸损伤。肌腱断裂、右侧足背动脉断裂、右侧腓浅神经挫伤等。复查X线片示：对比两侧弓角，右侧纵弓受损（具体程度见表1）。

病例分析:足弓骨性结构多处骨折合并软足弓损伤。照片中纵拱的外观和形状发生了显着变化。纵弓角不在正常参考值范围内。足弓损伤的基础已明确。根据《法医学临床影像学》《医学检查实施规范》的要求，符合足弓损伤后遗症症状，故足弓损伤明显，将患者列为伤残。根据足弓的解剖结构特点、《人体损伤及致残程度分级》的标准规定和《法医临床影像检查实施标准》的要求，足部损伤完成后，拍摄双脚的纵弓对比横向 X 射线。如果使用线性胶片得到的牙弓角值偏离临床正常参考值，自然可以确定残疾。

【案例2】被确认人李某因道路交通事故受伤入院治疗。经诊断，他左脚第五跖骨基部骨折，多处软组织挫伤。复查X线片显示：对比双侧牙弓，左侧纵弓负重角明显超出正常范围，牙弓部分受损（具体程度见表1）。

病例分析: 损伤为第五跖骨基底部骨折。虽然骨折部位在一处，软组织损伤也较轻，但第五跖骨基底部是侧纵弓的测量点之一。该部位的骨折、移位、软组织损伤、肿胀、牵拉等都会影响足弓测量值。因此，X线片中左侧纵弓角在异常范围内，而健侧侧纵弓角在正常范围内，且侧纵弓角变化明显。受伤与左牙弓变化的后遗症之间存在相关性。根据标准和规范要求进行伤残评定。

(6)跟骨

①跟骨骨折大致可分为不影响距下关节的关节外骨折和影响距下关节的关节内骨折。

不影响距下关节的关节外骨折分为：跟骨前端骨折（仅影响跟骰关节）、跟骨结节垂直骨折、跟骨突骨折、跟骨喙状骨折等。跟骨结节。

根据跟骨距下关节后关节面骨折线和骨折碎片的数量，关节内骨折可分为：

I型：无论有多少骨折线，均无明显移位（

II型：骨折线1条，骨折碎片2个，骨折明显移位（≥2mm）；

Ⅲ型：骨折线2条，骨折碎片3条；

IV型：粉碎性骨折，有3条骨折线和4个或更多骨折碎片。

②本标准中粉碎性跟骨骨折主要指分类中的Ⅲ型和Ⅳ型，特别是累及距下关节的关节内骨折。对于本标准规定以外的其他类型跟骨粉碎性骨折，若足弓结构确实发生损伤，可参照足弓损伤相应条款进行识别。

跟骨骨折畸形愈合的判定原则：

如果跟骨外侧壁隆起，距下关节凹凸不平，或距骨相对踝关节倾斜，即可考虑跟骨骨折畸形愈合。

【跟骨】

【距下关节】

4、成像性能

1、足第三跖骨骨折

2.跟骨粉碎性骨折

3.右脚跟骨粉碎性骨折

4、右足第五跖骨基底部骨折

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