外包单位 鄂城钢铁有限公司宽厚板厂 9?2 物体打击事故调查报告及处理结果

东莞塘厦律师获悉

鄂城钢铁有限公司宽厚板厂“9·2”物体袭击

事故调查报告

2021年9月2日8点30分左右，鄂城钢铁股份有限公司宽厚板厂

车间内桥式起重机滑触线倒塌，砸中联合消防检修人员，造成1人死亡，直接经济损失约131.1万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2021年9月14日，市人民政府成立了新的安全生产事故调查处理中心。应急处置机构由市应急管理局、市人民检察院、市秘书长领导。由鄂钢公司宽厚板厂工会和市公安局相关人员组成的“9·2”物体袭击调查组（以下简称事故调查组），聘请了两名技术专家，对参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”和“四不漏”的原则，摸清了事故的经过、直接和间接情况。查明原因、死亡和经济损失等，确定事故性质和责任，对相关责任单位和责任人员提出处理建议。同时，针对事故暴露的突出问题，提出了预防措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故项目情况

一、事故发生地点基本情况：事故发生在鄂钢公司宽厚板厂1#门（进出口）成品滑触线下方。

2、关系情况：宽厚板厂是埃钢公司的二级分公司。宽厚板工厂已外包该地区的许多业务。其中，洛阳起重机厂有限公司湖北分公司负责起重设备的维护保养。 ;鄂州鑫海劳务有限公司负责起重机的操作；武汉勤汉消防有限公司负责消防维护；该起重机的产权所有人为鄂钢公司。

3、合同情况：2020年8月13日，宝武集团鄂城钢铁有限公司与洛阳起重机厂有限公司湖北分公司签订定期检修工程合同，洛阳起重机厂湖北分公司有限公司负责宽厚板厂起重机的机电维修工作。工作。 2021年1月1日，宽厚板厂与鄂州鑫海劳务有限公司签订劳务派遣合同，由鄂州鑫海劳务有限公司负责宽厚板吊车作业工厂。

（二）相关单位情况

1、发包单位：宝武集团鄂城钢铁有限公司（宽厚板厂），统一社会信用代码为，法定代表人吴坤宗，公司地址为鄂城区武昌大道215号，鄂州市，公司类型为其他有限责任公司；主要从事冶金产品及副产品、冶金矿产品及钢延伸产品、建筑材料、冶金辅助材料、冶金成套设备、机电设备、电讯设备、仪器仪表的设计、制造、销售和安装；化工产品（不含危险化学品）、焦化生产、销售；废钢加工、销售；工业技术开发和咨询服务；产品和技术的进出口（国家限制的货物和技术除外）；医用氧气、压缩气体、液化气体的制造和销售；煤炭作业；分公司持证经营：货运代理、信息配载、仓储服务、印刷、设计、制作、出版、国内广告代理、教育信息咨询、企业管理培训、会议策划、展览展示服务、瓶（桶）饮用水生产及销售、餐饮、住宿服务。

2、设备（起重）维修单位：洛阳起重机厂有限公司湖北分公司，统一社会信用代码为，法定代表人陈宝军，注册地为鄂城区江光路92号，公司所在地经营范围包括桥式起重机、门式起重机、旋臂起重机的销售、安装、改造、维修（凭有效资质证书经营）；单、双梁起重机及配件的销售；高、中、低压阀门的销售、安装、维修。

3、设备使用单位：鄂州鑫海劳务有限公司，统一社会信用代码为，法定代表人为周秉超，公司地址为鄂州市鄂城区武昌大道136号16号，公司类型为有限责任公司；公司的主要业务范围包括许可项目：职业介绍活动；建筑劳务分包；特种设备安装、改造、维修；各种工程建设活动；劳务派遣服务、公用事业管理服务；劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不包括职业介绍活动、劳务派遣服务）等

（三）事故调查情况

1、现场专用设备：

①特种设备条件：现场桥式起重机，额定载荷22t，跨度30m，起升高度11m。小车运行速度为9-90m/min。于2020年4月24日经湖北省特种设备检验检测院检验，下次检验日期为2022年4月。

②有害物质：桥式起重机电源第四期滑触线经市市场监督管理局人员判定为非特种设备。

2、现场特种作业人员情况：

①2#起重机操作工：王三英，女，48岁，鄂州鑫海劳务有限公司起重机操作工，特种设备操作证编号42****，项目代码：起重机司机（仅限桥式起重机），有效期期间从2019年12月至2023年9月。

②现场起重机操作人员：吴元生，男，39岁，宝武鄂钢物流公司起重机工程师，特种设备操作证编号42****，项目代码：起重机指挥部，有效期2020年9月至2024年8月。

三、现场勘察情况

①滑触线绝缘子损坏。固定滑触线的高分子聚酯绝缘子由于长期老化，有的已经损坏。那些掉落在地上的东西都显示出新旧的迹象。证明该部件在倒塌前就失去了功能（图1）。

②滑触线绝缘子缺失。 38号柱附近的滑触线上有5-6个固定点（6-7米），没有发现绝缘子残骸，证明它们可能在倒塌前就已经缺失（图2）。

③发生划痕。安装接地集电器的方钢水平向西弯曲。前端有摩擦痕迹，集电支架有划痕。掉落地面的滑动接触线零线上方有3处明显的齿划痕。第一段1、第二段25米，第二段2和60米，第三段1和60米，总共有约6米的划痕，证明天车与天车之间存在划痕。滑动接触线（图 3 和 4）。

④滑触线塌陷。滑触线总长690米。 H46至47柱之间约20米没有倒塌。 H1至H46柱间滑接触线约660米落地，落差9.45米。

4、现场视频监控情况

①监控“通行”情况。 8时21分32秒（监测时间），2号吊车自西向东移动后出现扬尘，不久后2号吊车停了下来。约1分6秒时，吊车继续向东运行，滑触线从吊车开始向东西两侧塌陷。整个起重机供电四相滑触线中性线像“多米诺骨牌”一样坠落约660米，依次向东西方向倒塌，砸中正在下方行走的协同消防维修工刘发印。竣工桥的一号门。

5. 操作人员处理情况

① 发现疑似故障。发现疑似故障后，操作员王三英拍照并发送给工作组（鑫海公司工作组）（图5、图6）。

② 违反规定操作桥式起重机。通过视频发现，等待了约1分6秒（以视频时间计算）后，起重机没有收到工作组的明确回复，也没有向任何人报告，继续操作起重机。 。

2. 事件发生、事故救援、报告及善后工作

（一）事故是如何发生的

2021年9月2日7时30分左右，起重机操作员王三英完成班前会议，前往宽厚板厂成品跨2号起重机检查车况。没有发现任何异常。 8：00左右外包单位，吊车操作工王三接到工头吴元胜的指令后，开始吊装作业。

8时20分左右，2号吊机开始与2号吊机自西向东（第38排至第20排）吊装钢板。

8点28分（车间视频时间8点21分），通过视频发现，2#吊车自西向东运行时，吊车梁上出现灰尘。

8时28分，二号吊机操作员王三英正在用二号吊机自西向东将钢板吊至32排附近时，发现右侧升起一层灰烬。他停下吊车查看详情，发现有疑似暴涨的情况。汽车的滑动接触线被卡住了，于是我拿出手机对疑似故障点进行了拍照。

8点29分，王三英将自己拍的照片发给工作组，并说：“滑触线卡住了”（他想问是否卡住了？）。

8时29分，第20排起重机操作员吴元生发现2号起重机停止运行，于是通过对讲机询问2号起重机工程师王三英为何停止运行。王三英回答说挂了东西，吴元胜就上了天。汽车停下来，冲向某个地方。

8 是 30 分钟。等待了几分钟（视频时间约为1分6秒），没有看到工作组的任何回复，王三英启动了2号高架列车。

8时30分，刚移动了约两三米，王三英就听到三号吊车操作员卢慧莲通过对讲机询问为何停下来。王三英回答说电车线被夹住了，然后继续往前走。

8时30分，正在赶往第32排的吊车操作员吴元胜听到“噼里啪啦”的声音，看到滑触线正在塌陷。他赶紧通过对讲机要求二号起重机操作员停止作业。二号起重机操作员王三、英业也按照指示紧急停止了作业。

8时30分，滑触线从桥式起重机开始向东西方向两侧塌陷。配合消防维修工刘发银正在完工的1号门下行走。（2021年9月2日8点左右，秦汉环保安全科技公司宽厚板区班长召开班前会议，陈龙完成今天的工作任务 8时20分左右，陈龙、刘发印等三人一起准备前往检修现场时，成品正在穿越1#。登机口后，陈龙去2#登机口骑电动自行车，刘发印从1#登机口出去，当刘发印到达1#登机口正下方时，正好被撞到。下降的接触线。）

8时50分左右，指定吊车操作员吴元生按照紧急避让原则，指挥2号吊车操作员王三英将吊物放下。 （事发时，操作员和工长并不知道事故发生，因为工地距事故现场约400米。）

（二）应急救援情况

事故发生后，由于正值通勤时间，现场人员较多。现场人员立即发现了情况（视频情况），并立即向板材厂领导汇报。接到报告后，宽厚板厂领导赶到现场，安排郭晓飞立即拨打“120”。同时，他派人到鄂钢公司门口等候120车辆，并疏散现场围观群众。大约10分钟后，120赶到现场。到达现场后，120医生确认伤者已死亡，并让郭晓飞拨打110。约15分钟后，110民警到达现场调查。经公安法医现场检查，排除他杀，并给殡仪馆打电话。大约十分钟后，殡仪车将人们送往殡仪馆。

（三）事故报告情况

事故发生后，鄂钢公司按照事故报告相关规定，向市应急管理局报告事故信息。同时，市应急管理局接到报告后，按照相关规定将事故信息分别上报鄂州市委值班室、市政府值班室。市应急管理局按照事故统计规定，在24小时内将事故信息报入事故直报统计系统。

（四）善后处理

9月30日，武汉秦汉公司与死者家属协商，双方达成赔偿协议。死者家属对善后处理并无异议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡

死者：刘法印，男，49岁，身份证号：42****，湖北鄂州人，武汉秦汉环保安全科技有限公司员工。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（-1986）等标准，确定该事故造成直接经济损失约131.1万元。其中，一次性赔偿87.6元，工伤保险费40万元，丧葬补助费3.5万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

1、人的不安全行为因素。起重机工人王三英安全意识不强，安全操作技能不足，对危险因素识别不够，判断失误，存在危险违法操作。当发现疑似故障时，不遵循设备故障修复程序是滑触线坠落造成死亡的直接原因之一。

2.事物的不安全状态。滑触线受扰（崩塌）并与“正常”运行的桥式起重机受电器方钢发生摩擦，是滑触线越线坠落造成人员死亡的直接原因之一。

（二）间接原因

1、鄂州鑫海劳务有限公司 ①规章制度存在重大漏洞。鄂州鑫海劳务有限公司制定的《起重机械操作人员岗位安全操作规程》存在重大遗漏，没有明确规定如何处理起重机操作人员发现的隐患； ②对起重机操作人员的安全教育培训、危险因素识别、故障检修程序、应急处置培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄，违法、危险作业。没有进行有针对性的安全教育和危险因素识别，导致操作人员危险识别不充分、误判。

2.洛阳起重机厂湖北分公司。日常维护工作开展不扎实，隐患排查治理不到位，安全隐患没有及时发现和消除。有的绝缘子老化、折断、损坏、失效等，造成滑触线受扰，这是桥式起重机与滑触线擦伤引发事故的先决条件。

3. 埃钢公司。其下属鄂钢宽厚板厂未正确履行监督检查职责。未及时发现和处理外包企业隐患排查治理、安全教育培训不到位等问题。

（三）事故性质的认定

事故调查组进行现场检查、查阅资料、询问有关方面，并结合专家技术分析意见，确定鄂钢公司宽厚板厂“9·2”物体撞击事故为一般安全生产事故责任事故。

五、事故责任单位和责任人处理建议

根据事故调查和事故原因核实分析，事故调查组确定以下单位和人员应承担相应责任，并提出以下建议：

（一）事故责任单位处理建议

1、鄂州鑫海劳务有限公司。该公司制定的《起重机械操作人员岗位安全操作规程》存在重大遗漏。没有明确规定如何处理起重机操作人员发现的隐患；对起重机操作人员的安全教育培训、危险因素识别、故障检修程序、应急处置培训等不到位。 。对事故负主要责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对鄂州鑫海劳务有限公司处以30万元罚款。

2.洛阳起重机厂湖北分公司。宽厚板厂起重设备巡检维护工作开展不彻底，日常维护保养工作开展不扎实，隐患排查治理不力未及时发现和消除安全隐患。对事故负主要责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对洛阳起重机厂湖北分公司处以30万元罚款。

（二）事故责任人处理建议

1、鄂州鑫海劳务有限公司起重机工程师王三英。当发现疑似故障时，设备故障修复程序执行不到位。在危险因素未消除的情况下，操作者仍违规、危险作业，对事故负有直接责任。对于王三英操作起重机不当致人死亡，建议公安机关决定是否依法追究刑事责任；建议市市场监督管理局依法吊销其起重机械操作人员资格证书；建议鄂州鑫海劳务有限公司按照公司内部管理规定办理。

2.吴元胜，宝武鄂钢物流公司刽子手。作为现场吊车吊车工程师，负责吊车吊车任务的调度和吊车吊车的指挥。事故发生时，他不在指挥现场，未能及时发现并协助消除事故隐患。他对这起事故负主要责任。建议宝武埃钢物流有限公司按照内部管理规定处理此事。

3、鄂州鑫海劳务有限公司安全员陈展。现场安全员负责现场安全监管。安全生产教育培训组织不到位，生产安全事故隐患排查不到位，现场安全生产管理缺失，追究事故领导责任。建议鄂州鑫海劳务有限公司按照内部管理规定处理此事。

4、鄂州鑫海劳务有限公司起重机工程师唐翠红监事，现场负责人负责现场安全。班组成员安全生产教育培训不到位，现场安全生产管理不到位，事故发生领导责任重大。建议鄂州鑫海劳务有限公司按照内部管理规定处理此事。

5、肖遥，洛阳起重机厂湖北分公司电工班班长、起重机维修负责人。埃钢宽厚板厂桥式吊车线路日常检查工作开展不扎实，隐患排查治理不到位，安全隐患未及时发现和消除方式。事故负有主要责任，建议按洛阳起重机厂湖北分公司内部管理规定处理。

6、王谦，中共党员，埃钢公司宽厚板厂总工程师。负责宽厚板厂的起重设备工作。起重机隐患排查治理落实不到位，监督检查外包单位对起重机隐患排查治理落实不到位。设备存在很多隐患没有及时发现和消除。对事故负领导责任，建议鄂钢公司按照内部管理规定进行评估和处理；

7、郭晓飞，中共党员，鄂钢公司宽厚板厂安全环保办公室主任。负责宽厚板厂的安全工作。对外协单位未及时排查治理起重机械隐患、落实安全教育培训、未对现场环境和作业人员进行观察管理、对事故负领导责任的情况进行监督检查。建议鄂钢公司按照内部管理规定处理此事。

8、韩洪瑞，中共党员，鄂钢公司宽厚板厂设备管理室主任。负责宽厚板厂的设备工作。督促检查外协单位对起重机隐患排查治理情况的监督检查，不少设备隐患没有及时发现和消除。领导对此次事故承担责任，建议鄂钢公司按照内部管理规定进行处理。

9、梁飞，中共党员，鄂钢公司宽厚板厂副厂长。负责宽厚板厂的设备工作。未认真履行宽厚板厂安全管理责任，未对现场环境和作业人员进行监管，未督促外协单位排查治理安全隐患，对事故负领导责任。建议鄂钢公司按照内部管理规定处理此事。

10、苏亮，中共党员，鄂钢公司宽厚板厂副厂长。负责安宽厚板厂的安全工作。该公司未认真履行宽厚板厂安全管理责任，未对外协单位安全教育培训工作进行监督检查，未及时排查隐患。对事故的发生负有领导责任。建议鄂钢公司按照内部管理规定处理此事。

11、鄂州鑫海劳务有限公司法定代表人周丙超全面负责本单位安全生产工作，未履行安全生产管理第一责任人职责，未做好安全教育培训，并对事故负主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议市应急管理局处上一年年收入40%的罚款。

12、陈宝军，洛阳起重机厂湖北分公司法定代表人委托代理人。对本单位安全生产工作全面负责，未履行安全生产管理第一责任人职责，未监督本单位开展安全隐患排查治理工作，对本单位负有主要领导责任。事故的发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议市应急管理局处上一年年收入40%的罚款。

建议责成鄂城钢铁有限公司向鄂州市安委会办公室进行书面检查；相关人员的处理结果应当在行政处罚文件下达后15日内报市应急管理局备案。

六、事故预防措施及整改建议

针对事故暴露出的突出问题，事故相关单位要汲取事故教训，举一反三，进一步加强隐患排查，落实安全生产教育，有效防止类似事故发生。以免事故再次发生。建议采取以下措施：

（一）切实加强事故案件警示教育。此次事故的发生，反映出劳务外包安全责任弱化、作业现场违规作业、危险源识别和管控能力薄弱、应急处置能力薄弱等问题。事故相关单位要深刻反思事故，汲取事故教训，针对生产环节外包过多、交叉作业过多、安全管理难度加大等问题，制定统一的指挥体系和组织，严格落实这些措施，提高经营者的风险意识；要制定有针对性的安全教育培训方案和措施；要狠抓源头管理、高危环节精准管理，把隐患排查治理作为企业预防事故的根本措施，加强作业现场管理，采取有效的安全防护措施。 ，严格防止此类安全事故再次发生。

（二）切实加强外包单位安全管理。鄂城钢铁公司要进一步加强外包单位安全管理，加大外包项目监管力度，压实外包单位安全生产主体责任，坚决杜绝采用包包管理、管理无细化，违法违规行为放行。要制定严格的安全管理和监督检查制度，落实安全生产控制措施。

（三）切实强化安全生产主体责任落实。

事故相关单位要建立“安全自查、隐患自消除、责任自责”的企业自我管理机制，加强安全生产全环节、全过程管理。要认真查找和解决安全生产管理漏洞，夯实企业安全管理工作，及时全面排查治理事故隐患，落实安全防范措施，严格作业现场安全管理，切实履行安全主体责任生产。

2021 年 12 月 15 日

附：事故现场图片

“9·2”事故现场调查

图1

图2

图3

图4

图5

图6

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