2018 年 3 月 12 日游乐园意外摔伤左肘部案例的法医学检查及影像学片示

东莞塘厦律师获悉

2. 案例2

（一）案件情况及伤者受伤情况。张某某，男，2012年10月12日出生，2018年3月12日在游乐园不慎摔倒，左肘受伤，受伤后立即前往医院，并接受两次DR X光检查。 DR X线检查显示：左肘肱骨外髁骨折，在医院接受石膏外固定治疗。 （二）法医检验。体检：左肘外观（-），局部压痛（-），左肘关节活动度：伸直0-10度（健侧0-10度），屈曲0-140度（健侧0-145度），旋前0-85度（健侧0-85度），旋后0-80度（健侧0-85度）。左上肢肌力、张力正常，腱反射正常，未见明显感觉异常。其余体检未发现明显异常。 （3）阅读送审的影像胶片。 X线检查显示：2018年3月12日，左肱骨外髁骨折，断端无明显脱位，左肘关节无明显脱位； 2018年4月28日，左上肢石膏外固定后，左肱骨外髁骨折。上髁处可见愈伤组织生长； 2019年7月6日，左侧肱骨外髁骨折愈合后发生变化。 （四）分析说明及鉴定意见 被鉴定人张某某于2018年3月12日受伤，受伤后到医院进行DR X线检查，确认伤情为：外侧骨折左肱骨髁。经医院相关治疗，目前伤情基本稳定，符合伤残评定条件。儿童外上髁骨骺（骨化中心）出现的年龄一般为8-12岁。经确认，骨折发生时张某年仅 5 岁零 5 个月。肱骨外上髁的骨骺尚未出现[1]，但考虑骨折，如果该线涉及骨骺起源，则可视为累及骨骺的骨折。因此，根据《人体伤害及伤残程度分级》第5.10.6.7条规定，被鉴定人张某某现伤残等级为十级；此外，随着被鉴定人张某某年龄的增长，他可能会成为残疾人。左上肢可能会出现缩短和畸形，如有必要，可能需要进行额外的识别。

3. 案例3

（一）案件情况及伤者受伤情况。李某，男，2007年1月1日出生，2018年3月2日因交通事故造成左下肢外伤，伤后入院抢救。主诉为：外伤导致左脚踝肿胀疼痛，活动受限3小时。专科检查：左小腿远端、左踝关节肿胀、疼痛、畸形。骨折部位可触及局部压痛。可触诊骨摩擦，听到骨摩擦音，关节活动受限。影像学检查显示：左胫骨、腓骨远端粉碎性骨折，左踝关节脱位。医院进行了“左踝骨折切开复位内固定术”等相关治疗。出院诊断：左胫骨、腓骨远端粉碎性骨折，左踝关节脱位。 （二）法医检验。查体：左外踝有一疤痕，尺寸为12.0cm×(0.1-0.3)cm，左内踝有一疤痕，尺寸为5.0cm×(0.1-0.3)cm。踝关节活动度：背屈25度（健侧30度），跖屈40度（健侧45度）。其余检查均未发现明显异常。 （3）阅读送审的影像胶片。 X线片显示：2018年3月2日塘厦镇律师，左胫骨、腓骨远端及骨骺粉碎性骨折，断端脱臼变形，左踝关节脱臼； 2018年3月20日，左胫骨、腓骨远端及骨骺粉碎性骨折。固定后内固定到位，左踝关节对位良好。 2019年1月4日，左侧胫骨、腓骨远端骨折，骨骺修复后发生变化。局部形状不规则，左踝关节对位良好。 （四）分析鉴定意见。被鉴定人李某于2018年3月2日受伤，经医院影像学检查，确定伤情为：左胫骨、腓骨远端及骨骺粉碎性骨折，左踝关节脱臼联合的。经过医院进行“左踝骨折切开复位内固定”等相关治疗，目前伤情基本稳定，符合伤残评定条件。经确认东莞塘厦律师，李某受伤时年仅 11 岁，2 月，未成年。他的胫骨和腓骨的远端骨骺尚未闭合。 “四肢长骨骨骺粉碎性骨折”是指四肢长骨骨骺内可见两条以上骨折线，断成三块以上，或者四肢长骨骨骺内可见两条以上骨折线。四肢的长骨涉及骨骺板。因此，根据《人体伤害及伤残程度分级》第5.9.6.4条，被鉴定人李某目前伤残等级为九级；此外，被评估人李某随着年龄的增长可能会出现症状。对于左下肢短缩或关节畸形等情况，必要时可进行附加鉴定。

4、综合讨论

长骨分布于四肢，呈长管状，分两端。身体也称为脊椎，有一个空腔称为髓腔，里面含有骨髓。体表可见血管进出的孔洞，称为营养孔。两端膨大称为骨骺，并有光滑的关节面，与相邻关节面形成关节。骨干中与骨骺相邻的部分称为干骺端。在儿童时期，透明软骨成分被保留，称为骨骺软骨。骨骺软骨细胞不断分裂、增殖和骨化，使骨骼不断延长。成年后，骨骺软骨骨化，脊柱与骨骺连为一体。留下的痕迹称为骨骺线。骨骺软骨受损，会导致儿童长骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接，即骨桥，导致骨骺板全部或部分变形。过早闭合，导致肢体缩短和/或成角畸形。成年后长骨的骨骺损伤不会影响骨骼的生长发育[2]。骨骺损伤在交通事故中最常见。近年来，随着我国汽车保有量的不断增加，道路交通事故的数量也不断增加，儿童青少年骨骺损伤的病例也越来越多。基于骨骺的特殊作用，儿童青少年长骨骨折的伤残评估除考虑骨折愈合和关节功能障碍外，还应关注骨骺损伤的存在和程度。确定特定骨骺损伤伤残级别时应注意以下几点： 1、儿童、青少年有四肢长骨骨折。骨折部位不累及骨骺。但由于骨折的严重性，需要手术治疗。如果手术中使用的内固定物穿过骨骺，也可视为累及骨骺的骨折。残疾程度可根据相应的残疾等级术语进行评定[3]。 2、四肢长骨各骨骺出现的年龄不同。损伤发生时，骨骺尚未出现，无法在X光片上显示。此时只能通过解剖位置来判断[4]。如果骨折位置涉及骨骺起源，也可以认为是累及骨骺的骨折。残疾程度可根据相应的残疾等级术语进行评定[3]。 3．骨骺是骨骼生长和发育的场所。骨骺损伤可引起四肢生长障碍，导致肢体短缩或关节畸形等后遗症。然而，是否存在此类后遗症，短时间内无法确定。只有随着年龄的增长才能观察到。因此，对于骨骺损伤的伤残鉴定，短期内只能评估骨骺损伤的基本损伤，但在鉴定报告中必须提及预后问题。对于可能有后遗症的情况，待后遗症发生并稳定后即可诊断。进行额外的识别。 4、关于年龄问题，由于不同性别、不同部位的骨骺闭合时间存在差异，因此不应以骨骺损伤作为人为的年龄限制。只要影像学片显示骨骺损伤发生在骨骺板完全闭合之前，即可确定相应的伤残等级。术语评估残疾程度（病理性骨骺愈合延迟除外）。

参考：

[1]沉素芳.肱骨远端骨骺骨化中心钙化演变的超声观察［J］.中华超声影像杂志，2002（07）：3。

[2] 丁文龙，刘学政．系统解剖学［M］．北京：人民卫生出版社，2018。

[3]邓家明，王绍南。人体损伤及致残程度的分类［J］．试用指南，2016（8）：278-279。

[4]刘继辉.法医临床科学［M］．北京：人民卫生出版社，2016。

作者：王宁、齐宝驹、王艳单位：北京中正司法鉴定所

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